ネットカウンセリング

ネットからのご相談も承っております。
ご相談は、基本的に店頭のお客様を優先させて頂いております。返信が遅くなる場合もございますことをご了承くださいませ。
また、じっくりとご相談されたいお客様は、ぜひお電話またはお問い合わせページよりご来店のご予約をお願いします。

各項目にご回答の上、送信ボタンを押してください。

1)お悩みはどのようなことですか？必須

2)どんな症状ですか？ご記入ください。必須

3)症状はいつからありますか？必須

4)病院には行かれましたか？必須

5)医薬品またはサプリメントを飲んでいますか？必須

6) 5)で飲んでいると答えた方は、差し支えなければその名称をお答えください

7)どのようなアプローチをご希望ですか？必須

8)ご希望や相談内容など詳しくお教え下さい（任意）

9)当店からのご連絡方法 (ご希望に添えないこともございます、ご了承下さい。）必須

10)当店へのご来店は可能ですか？必須

11)当店を知ったきっかけを教えて下さい必須

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電話番号必須

ご住所（任意）

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現在妊娠されていますか？必須

年齢必須

カウンセリングシートのご入力、お疲れさまでした。
たくさんの質問にご回答いただき、ありがとうございます。
追って担当者よりご連絡させて頂きますので、今しばらくお待ちくださいませ。

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